COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

 

Cap. 8

Malattie dell’esofago e tumori esofagei.

 

Anatomia: l’esofago va dallo sfintere esofageo superiore allo sintere esofageo inferiore (LES), poi, dopo l’angolo di His c’è lo stomaco.

Lunghezza dell’esofago = 40 cm da arcata dentaria a cardias (muscolo dello sfintere esofageo inferiore o LES).

LES = tratto di 3-5 cm dell’esofago distale con tono basale elevato (15-20 mmHg) = anello muscolare circolare.

Da interno a esterno si hanno: epitelio piatto pluristratificato, sottomucosa, muscolatura circolare, muscolatura longitudinale.

Funzioni dell’esofago: progressione degli alimenti da faringe allo stomaco: deglutizione, rilascio sfintere esofageo superiore, peristalsi, rilascio sfintere esofageo inferiore.

La peristalsi è successione di contrazioni muscolari precedute da rilasciamento del tratto a valle che favorisce la progressione del contenuto dai tratti prossimali a quelli distali dell’esofago. Coordinazione delle reti nervose orto e para-simpatiche.

Peristalsi:

  1. primaria = consegue a deglutizione
  2. secondaria = consegue alla dilatazione esofagea
  3. terziaria = contrazioni sincrone non propulsive

 

SES (sfintere esofageo superiore) = evita reflusso in faringe e laringe.

LES (low esofageal sfinctere) ha un tono basale di 25-30 mmHg, impedisce il reflusso dallo stomaco in esofago, si rilascia con la deglutizione e con la dilatazione esofagea.

 

Sintomi esofagei:

  • Dolore toracico: retrosternale, irradiato posteriormente o alle spalle bilateralmente, simil-anginoso (grande incidenza di patologia esofagea in sospetti di angina cardiaca).
  • Pirosi: bruciore in regione retrosternale che può estendersi sino al giugulo.
  • Disfagia: sensazione di difficoltà a deglutire non dolorosa: per restringimento del lume (disfagia per cibi solidi, poi semisolidi e poi liquidi) oppure da incoordinazione motoria: per liquidi prima (paradossa) e poi per solidi.
  • Odinofagia: deglutizione dolorosa.
  • Rigurgito: contenuto gastrico o esofageo in cavità orale (segni sul cuscino o respiratori).

 

Metodologia diagnostica.

  • Analisi della sintomatologia
  • Esame fisico del malato (denutrizione, patologie neuromuscolari, collagenopatie)
  • Esofagoframma (stenosi del lume, compressioni ab estrinseco, diverticoli)
  • Endoscopia (biopsia della mucosa, citologia del brushing)
  • Studio funzionale: se negative indagini precedenti eseguire:
  • Mano-metria esofagea
  • pH-metria / pH-Impedenzio-metria

 

A) Disordini motori.

Primitivi: acalasia, spasmo esofageo diffuso, esofago a schiaccianoci.

Secondari: sclerodermia, diabete mellito, patologie neuromuscolari, ecc….

 

  1. Acalasia: sintomi:

Stadio 1: disfagia intermittente (paradossa) + dolore se arresto del bolo alimentare; quindi modificazione della dieta e manovre di aiuto.

Stadio 2: disfagia costante + rigurgito = esofago dilatato, cioè megaesofago compensato.

Stadio 3: disfagia + compromissione generale + dolore per distensione dell’esofago + polmoniti ab ingestis = megaesofago scompensato.

Patogenesi: disordine motorio, mancato rilasciamento del LES: danno neurogeno del plesso mioenterico intramurale.

 

Etiologia: primitiva (autoimmune, infettiva); secondaria.

Diagnosi: esofagogramma (si visualizza dilatazione esofago + stenosi); endoscopia (per stenosi organiche); manometria (nelle fasi precoci).

Terapia: nitroderivati, calcioantagonisti, dilatazioni endoscopiche, miotomia secondo Heller.

Dalla fine degli anni ’10 è stata introdotta, da un Endoscopista giapponese, la P.O.E.M. (Per-Oral-Endoscopic-Miotomy). La procedura consiste nell’eseguire una miotomia esofagea per via endoscopica. La metodica prevede un’incisione sulla mucosa esofagea, nel tratto medio dell’esofago, creando successivamente un tunnel (tunnellizzazione) sottomucoso, fino a raggiungere i fasci muscolari interni (fibre circolari) dello sfintere cardiale, sezionando infine lo sfintere. Al termine della procedura, si applicano endoclips metalliche, per richiudere il tunnel sottomucoso precedentemente creato.

In tutto il mondo, ma soprattutto in Giappone e Cina, sono stati effettuati numerosi trattamenti, con risultati eccellenti. La maggior parte dei Pazienti è dimessa dopo 24 ore e riprendere mangiare normalmente entro una settimana. Non è prevista una procedura correttiva del reflusso, poichè la P.O.E.M. non altera la normale anatomia dello iato diaframmatico, né prevede la sezione dei fasci muscolari longitudinali esterni del cardias.

Però il reflusso è una complicanza tardiva. La P.O.E.M. è particolarmente utile nei Pazienti in cui la chirurgia addominale può essere davvero complessa, come ad esempio negli obesi o in pazienti con pregressi interventi di chirurgia addominale.

 

  1. Spasmo esofageo diffuso (SED)

Sintomi: dolore retrosternale simil-anginoso, disfagia tipica per cibi caldi e freddi.

Patogenesi: disordine motorio con onde peristaltiche (alla manometria) di aumentata ampiezza e durata (LES normale).

Diagnosi: esofagogramma con esofago a cavaturacciolo; manometria esofagea.

 

  1. Esofago a schiaccianoci: analogo a SED.

Diagnosi: manometria.

 

B) Disordini infiammatori

Esofagite da reflusso, esofagite infettiva (da Candida, da Herpes, ecc. …), da caustici, ecc. ….

 

Malattia da reflusso gastroesofageo MRGE (o GERD Gastro Esophageal Reflux Disease)

La malattia da reflusso gastroesofageo con esofagite da reflusso è una malattia funzionale e talora con difetto organico (ernia dello hiatus esofageo).

È flogosi del tratto distale dell’esofago, di vario grado, determinata dal passaggio (continuo od intermittente) del contenuto gastrico in esofago.

 

Meccanismi anti-reflusso:

  • LES
  • anatomia della giunzione esofago-gastrica (diaframma, angolo di His, ecc. …)
  • clearing esofageo
  • svuotamento gastrico

 

Cause del reflusso:

  • tono del LES inferiore a 10 mmHg
  • aumento frequenza rilasciamento del LES
  • aumento pressione intragastrica

 

Cause dell’esofagite: aumento dei fattori aggressivi (HCl, sali biliari, ecc. …) e riduzione dei fattori difensivi (epitelio, saliva, ecc..).

Sintomi: pirosi retrosternale (70-80% dei casi); rigurgito acido o alcalino.

NB: da posizione, da sostanze ipo-tonizzanti, o irritanti (alcolici, agrumi, ecc. …).

 

Diagnosi= Endoscopia:

1° stadio = iperemia, edema, erosioni non confluenti;

2° stadio = erosioni confluenti;

3° stadio = erosioni confluenti estese a tutta la circonferenza;

4° stadio = ulcerazioni e stenosi.

Classificazione L.A. Los Angeles

Erosioni estese ad una sola plica

< 5 mm (grado A)

> 5 mm (grado B)

Erosioni estese a più pliche

< 75% della circonferenza (grado C)

> 75% della circonferenza (grado D

 

NB: complicanza è esofago di Barrett da stimolo cloridro-peptico cronico: è metaplasia con riscontro di epitelio colonnare in esofago prima; e metaplasia intestinale poi; talora Barrett è congenito con sviluppo di adenocarcinoma dal 10 al 40 % dei casi.

 

Terapia:

  • norme dietetiche (no cioccolata, menta, alcolici, grassi, ecc. …, xantine e metil-xantine)
  • norme igieniche (testata del letto rialzata, ecc. ..)
  • antiacidi, Inibitori di pompa protonica PPI = omeprazolo, rabeprazolo
  • procinetici: cisapride (non più in commercio), domperidone
  • 5% chirurgia con plastica antireflusso (possibile anche per via endoscopica)
  • Chirurgia endoscopica antireflusso

 

C) Altre patologie esofagee

Diverticoli esofagei, Ernia iatale, S. di Mallory-Weiss, corpi estranei.

 

1. Diverticoli esofagei

Estroflessioni sacciformi di varia dimensione, in comunicazione con il lume esofageo.

Si formano per la pressione endoesofagea (Diverticolo di Zenker e diverticoli epifrenici).

Quelli medio-toracici si formano per trazione da lesioni cicatriziali mediastiniche.

  1. Diverticolo di Zenker. Si forma al limite superiore del muscolo cricofaringeo e si sviluppa verso il basso, mentre aumenta il suo contenuto in cibo ed in secrezioni.

Quando è di piccole dimensioni è asintomatico e si svuota spontaneamente.

Se di grandi dimensioni dà luogo a disfagia e sindrome da occupazione cervico-mediastinica.

Se sintomatico si hanno: disfagia intermittente, rigurgiti, alitosi, tosse, dispnea. Rari: sanguinamento, perforazione.

Diagnosi: radiologica ed endoscopica.

Terapia: chirurgica.

 

  1. Diverticoli epifrenici

Sopra la giunzione cardio-esofagea, più spesso a destra.

Ampio colletto, grandi dimensioni. Associati ad acalasia.

Sintomi: rigurgiti in clinostatismo, complicanze respiratorie.

Diagnosi radiologica o endoscopica.

Terapia: chirurgica.

 

4. Anelli e membrane

  1. Anello di Schatzki

Colpisce entrambi i sessi dopo i 40 anni.

Plica mucosa circolare alla giunzione gastroesofagea; epitelio squamoso alla superficie superiore, epitelio colonnare a quella inferiore. Spesso anche ernia iatale da scivolamento. Se il diametro interno è inferiore a 2,5 cm può essere a tratti sintomatico.

Endoscopia diagnostica e terapeutica con dilatazioni con palloncino.

Raramente necessaria chirurgia.

  1. Sindrome di Plummer– Wilson

Plica mucosa non circonferenziale dell’esofago prossimale con flogosi cronica granulomatosa e metaplasia su superficie inferiore. Sindrome sideropenica che colpisce donne postmenopausa. Difetto proliferativo della mucosa per carenza di ferro. Rischio di neoplasie.

Diagnosi: anemia microcitica ipocromica, iposideremia, endoscopia.

Terapia: terapia marziale per quadro ematico, dilatazioni endoscopiche.

 

5. Ernia iatale

Erniazione di parte dello stomaco in cavità toracica attraverso lo iato esofageo/diaframmatico.

Incidenza: sesso femminile, età: nel 9% dei casi in quarta decade, 70% dei casi alla settima decade.

Non è causa di reflusso di per sé, ma solo se si unisce a incontinenza del LES.

  • Ernia iatale da scivolamento: erniazione della giunzione esofago-gastrica e del fondo gastrico determinata da lassità delle strutture preposte alla contenzione dello iato esofageo e da aumento della pressione intra-addominale
  • Ernia iatale paraesofagea: erniazione di parte dello stomaco attraverso lo iato con giuzione esofago-gastrica in sede.
  • Ernia iatale da brachiesofago: è congenita.

 

Sintomatologia (è in stretto rapporto con complicanze):

  • esofagite peptica (pirosi retrosternale, rigurgiti acidi, ecc. …)
  • spasmo esofageo (disfagia, dolore toracico)
  • sanguinamento (stillicidio, sino ad ematemesi massiva); causa comune di anemia negli adulti oltre 40 anni
  • incarcerazione (ernia paraesofagea), vomito, dolore, afagia completa
  • malattia polmonare cronica (rigurgito notturno aspirato da vie aeree)
  • tosse, disfonia, reflusso gastro-laringeo.

 

Diagnosi:

  • Radiologia (in Trendelemburg)
  • Endoscopia (segno del batacchio di campana alla retroversione)
  • Laboratorio (ricerca del sangue occulto nelle feci, esame emocromocitometrico)

 

Triade di Saint = ernia iatale + diverticoli colon + calcolosi biliare.

 

Tumori esofagei

Per i tumori dell’esofago, la principale terapia curativa possibile è chirurgica, anche se la chemioterapia ha fatto molti passi avanti. Esistono poi trattamenti palliativi chirurgici e non chirurgici. Sino a 20 anni fa la mortalità post-operatoria superava il 30% e la sopravvivenza a 5 anni era del 2-5%. Ora la diagnostica endoscopica, le tecniche di sutura, l’anestesiologia, i protocolli chemio e radio hanno portato ad un miglioramento della prognosi.

Epidemiologia: da 1:100.000 a 547:100.000, cioè variabile. Tasso alto in Kazakistan e in Italia nelle Tre Venezie. Maschi:femmine 4:1; 6°decade.

Etiologiaè multifattoriale. Alcol e tabacco. Irritazione cronica. Carenza vitamine. Carcinogeni (nitrosamine). Papilloma virus. Ipercheratosi palmare. Tumori delle vie aereodigestive.

Lesioni precancerose.

Esofago di Barrett. Stenosi da caustici. Acalasia. Flogosi cronica della mucosa: infatti esofagite cronica > displasia lieve > displasia grave > cancro in situ > cancro invasivo.

Il 20% dei soggetti con displasia grave/cancro in situ sviluppa cancro esofageo in 5 anni.

Nel Barrett l’epitelio squamoso dell’esofago distale è sostituito da epitelio metaplasico intestinale, ma già prima da epitelio metaplasico colonnare di tipo giunzionale/cardiale o fundico. Cancro su Barrett è incidente nel 20% dei casi.

 

Anatomia Patologica.

Il cancro dell’esofago nell’80/90% dei casi è un carcinoma epidermoide su epitelio piatto stratificato della mucosa esofagea. Oppure un cancro verrucoso o carcinosarcoma.

Gli adenocarcinomi (ADK) primitivi dell’esofago sono l’1-8% dei casi e originano da ghiandole della sottomucosa o da isole ectopiche di mucosa colonnare (dello stomaco).

Altri tipi istologici: carcinomi indifferenziati, anaplastici, sarcomi e melanomi. E ancora neoplasie linfomatose, neoplasie di organi contigui (laringe, ipofaringe, tiroide, ecc. …) o metastasi linfonodali mediastiniche o metastasi ematogene di mammella, prostata, utero, colon, ecc. …

 

Classificazione TMN del cancro dell’esofago.

T = tumore primitivo

Tx = tumore non valutabile

T0 = assenza di tumore

Tis = carcinoma in situ (intraepiteliale)

T1 = tumore invade lamina propria o sottomucosa

T2 = tumore invade la muscolare propria

T3 = tumore invade avventizia

T4 = tumore invade strutture anatomiche adiacenti

N = linfonodi locoregionali (laterocervicali e sovra-claveari per esofago cervicale; mediastinici e perigastrici per esofago intratoracico)

NX = linfonodi in loco non valutabili

N0 = assenza di metastasi linfonodali

N1 = presenza di metastasi linfonodali locoregionali

M = metastasi a distanza

MX = metastasi a distanza non valutabili

M0 = assenza di metastasi a distanza

M1 = presenza di metastasi a distanza

M1 LYN  = presenza di metastasi linfonodali a distanza

 

Storia naturale e prognosi.

In 7-20 anni da esofagite a displasia (displasia lieve > displasia grave > cancro in situ > cancro invasivo).

Fase conclamata > paziente sintomatico > trattamento chirurgico radicale; sopravvivenza media da comparsa disfagia è 10 mesi.

Early cancer o tumore sottomucoso è diagnosticato solo nello 0,7-4% dei casi. Ma in zone ad alta incidenza, in cui viene attuato programma di screening endoscopico, l’early cancer raggiunge il 50-70%.

Nelle fasi avanzate il cancro esofageo è una lesione vegetante, ulcerata o infiltrante, ad estensione longitudinale. L’estensione negli organi vicini interessa l’albero tracheo-bronchiale, l’aorta, il pericardio. Le metastasi linfonodali sono frequenti e precoci: linfonodi mediastinici posteriori, del collo e dell’addome superiore. Metastasi epatiche e polmonari in fase avanzata.

 

Screening, diagnosi e stadiazione.

In Oriente il cancro esofageo è endemico: screening di massa con citologia esfoliativa alla cieca (con capsula abrasiva) o endoscopia di massa.

In Occidente i pazienti a rischio (Barrett, neoplasie primitive delle vie aeree, esofagite cronica) vengono controllati con esami endoscopici e colorazioni vitali e/o prelievi citologici ed istologici multipli. Se displasia > controlli semestrali.

 

Sintomatologiainiziale spesso aspecifica: bruciore, corpo estraneo retrosternale. Poi disfagia e rigurgito. Dolore, calo ponderale. Sintomi respiratori per inalazione o interessamento albero tracheo-bronchiale sono tosse, broncopolmonite, dispnea. Se interessato il nervo ricorrente si ha disfonia.

Diagnosi.Pasto baritato con doppio contrasto ed esofagoscopia con colorazioni vitali e prelievi citologici e bioptici multipli. Poi valutare l’estensione locale e a distanza. TAC del collo, torace e addome superiore + ecografia endoluminale hanno migliorato l’accuratezza della stadiazione preoperatoria e ridotto gli interventi esplorativi.

Broncoscopia ed ecografia del collo e dell’addome superiore sono indispensabili. Se occorre > laparoscopia + RMN.

 

Trattamento.

Resezione chirurgica è trattamento di scelta: dipende da condizioni generali e dallo stadio della neoplasia. La terapia endoscopica (Mucosectomia o Dissezione Endoscopica Sottomucosa sono possibili nei casi di Barrett a displasia grave o cancro in sito con invasione sottomucosa limitata.

Trattamenti curativi in fase avanzata:

  • Via di accesso in genere toracica. Chemioterapia e radioterapia preoperatoria sono indicate. Bisogna resecare almeno 6-8 cm di esofago a monte del margine superiore con linfoadenectomia locoregionale a livello mediastinico e addominale superiore per neoplasie dell’esofago toracico e a livello del collo per neoplasie dell’esofago cervicale. Via di accesso toracotomica destra è quella che rende più agevole la dissezione esofagea e la linfoadenectomia. L’esofagectomia e la ricostruzione della via alimentare vengono eseguite nella stessa seduta operatoria. Trasposizione dello stomaco per via mediastinica posteriore sino a livello del moncone esofageo. Stomaco è organo di scelta per la sostituzione dell’esofago per la rapidità di esecuzione. Oppure interposizione isoperistaltica di ansa del colon o ansa digiunale peduncolizzate sull’asse vascolare.

Trattamenti palliativi:

  • Resezione chirurgica palliativa
  • Interventi di by-pass con esofagoplastica: mortalità operatoria elevata: 11-40%. Indicazione: fistola esofago-tracheale.
  • Intubazione transtumorale. Stent per via endoscopica. Nelle neoplasie fistolizzate nel mediastino o nelle vie aeree si impiegano protesi cuffiate. Complicanze: perforazione esofagea, dislocamento od ostruzione della protesi. Mortalità: 5-10%. Dieta semisolida.
  • Nd:Yag laser è terapia endoscopica. Ricanalizza l’esofago con raggio laser che arriva con endoscopio. È indicata nelle neoplasie vegetanti, non circonferenziali, non infiltranti, di lunghezza inferiore ai 5 cm. Risultati per disfagia sono buoni nel 70-80%, ma temporanei; nuove sedute dopo 1-3 mesi.
  • Altre metodiche palliative: terapia fotodinamica, mucosectomia endoscopica. Diatermocoagulazione bipolare endoscopica. Dilatazioni endoscopiche. Gastrostomia alimentare e la nutrizione per sonda nasogastrica. PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) è uno strumento palliativo per la nutrizione.

 

Radio e Chemio-terapia e trattamenti multimodali.

Radioterapia da sola poco efficace. Complicanze: perforazione del tumore, fistola con vie aeree, mielite trasversa, polmone da raggi, esofagite e stenosi post-attiniche. Con intenti curativi (45-65 Gy) è indicata per neoplasie di piccole dimensioni (sopravvivenza a 5 anni = 6%). Palliativa > miglioramento nel 50-80%, definitivo solo nel 20-30% dei casi.

Radioterapia endoluminale + radioterapia esterna = alti dosaggi a livello del tumore.

Radioterapia pre-o post-operatoria non sembrano influenzare la prognosi; la seconda è utilizzabile in caso di recidive.

Chemioterapia utilizzata se malattia è avanzata o disseminata. Più sostanze: cisplatino, 5–fluoro-uracile, bleomicina, adriamicina, vindesina. Chemio pre- e post-operatoria sembrano migliorare la resecabilità e la sopravvivenza, ma morbilità e mortalità aumentate.

Allo studio: ipertermia, immunoterapia oncologica.

 

Neoplasie benigne dell’esofago.

Rare. Endoscopia le evidenzia. Endoluminali, sessili o peduncolate, o intraparietali. Endoluminali originano da mucosa e sottomucosa, intraparietali da strutture della parete dell’esofago. Aumentano di volume lentamente.

 

Leiomiomi sono il 70-80% dei tumori benigni esofagei. 3°- 5° decade. Originano da fibre muscolari lisce della muscolaris mucosae o da musclaris propria e sono dell’esofago distale o medio dove la componente muscolare è più rappresentata. Dimensioni = 1-10 cm. Raramente multipli. Forma ovalare, fusiforme o policiclica. Mucosa ricoprente indenne. Rara degenerazione maligna.

 

Polipi esofagei: 20% dei tumori benigni esofagei. Si sviluppano dalla sottomucosa. Hanno peduncolo lungo e sottile o sono sessili. Indispensabile asportarli con diatermocoagulazione endoscopica ed effettuare diagnosi istologica; sono fibromi, mixomi, lipomi, fibromixomi, fibrolipomi, angiofibrolipomi.

 

Papillomi esofagei sono rari: 2-3% dei tumori benigni. Esofago distale. Sono intraluminali e spesso associati ad esofagite cronica. Si sviluppano da mucosa e sottomucosa. Possono degenerare.

 

Polipi acantosici esofagei sono frequentissime e numerose lesioni benigne dell’esofago, che non hanno alcun rapporto con il Barrett o con altre condizioni precancerose. Si tratta di piccole rilevatezze biancastre, a forma di noduli o placche, che si riscontrano sulla superficie mucosa e sono costituiti da un accumulo di granuli di glicogeno. Si parla infatti di acantosi glicogenica dell’esofago, una condizione che non ha evoluzione maligna.

 

Sintomatologia e diagnosi.

50% asintomatici. Diagnosi incidentale. Sintomatologia aspecifica e dura da anni. Disfagia intermittente, quando sono voluminosi. Rigurgito, eruttazione, dolore. Sintomi respiratori da inalazione o compressione tracheobronchiale. Rara emorragia o melena o ematemesi o anemia ipocromica da stillicidio. Tumore polipoide dell’esofago prossimale può venire rigurgitato durante il vomito con ostruzione acuta delle vie aeree.

 

Radiologicamente si presentano come difetti di riempimento a margini regolari con disegno mucoso conservato. Endoscopia con colorazioni vitali o ecoendoscopia sono indispensabili per la diagnosi eper valutare l’infiltrazione. Bx delle lesioni mucose per escludere tumore maligno.

 

Trattamento.

Devono essere asportati per escludere che sia carcinoma e per evitare aumenti di dimensioni, complicazioni e degenerazioni.

I tumori intramurali (leiomiomi) vanno trattati chirurgicamente: enucleazione estramucosa eseguita per via toracotomica o toracoscopica.

I tumori endoluminali (polipi) vanno resecati con polipectomia perendoscopica, a meno che le loro dimensioni non siano eccessive; in tal caso, si esegue esofagotomia longitudinale sulla parete controlaterale rispetto alla base di impianto del polipo stesso.


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